Permohonan Cuti Bersalin

KOP SURAT

                                                                                    Kepada

                                                                                    Yth. ……………………..

                                                                                    melalui ………………….

                                                                                    di

                                                                                                ………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

          N a m a                                           :

          N I P                                                :

          Pangkat/golongan ruang                 :

          J a b a t a n                                     :

          Satuan organisasi                           :

dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke …… terhitung mulai tanggal ……………..

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

( ………………… )

NIP.

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :	CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG :
	KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :

* Coret yang tidak perlu.