Contoh Form Permohonan Cuti Alasan Penting

LAPIRAN XII    SURAT EDARAN KEPALA BADAN

                           ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

                           NOMOR         : 01/SE/1977

                           TANGGAL    : 25 FEBRUARI 1977

Bandar Lampung,

Kepada Yth.

…………………………………………..

………………………………………….

di- 

            .

1.   Yang bertanda tangan di bawah ini :

      Nama                       :  

      NIP                          :  

Pangkat/Gol             :

Jabatan                     :

Satuan Organisasi    :

                                 

dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama  ………… hari terhitung mulai tanggal …………………………………………

           

2.      Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di …..

3.      Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya ,

………………

Catatan Pertimbangan Atasan Langsung

Keputusan Pejabat Yang berwenang