Contoh Form Permohonan Cuti Besar

Jakarta, 00 Oktober 2008

Kepada

Yth. …………………

melalui …………………..

di

……………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a                              :

N I P                                 :

Pangkat/golongan ruang   :

J a b a t a n                        :

Satuan organisasi              :

dengan ini mengajukan permintaan cuti besar selama …………………… karena saya telah bekerja terus menerus selama …………………… tahun.

Selama menjalankan cuti besar alamat saya adalah di ………………………….

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

( ………………… )

NIP.

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :	CATATAN PERTIMBANGKAN ATASAN LANGSUNG :
	KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :