CONTOH FORM USUL CUTI TAHUNAN - PNS

KOP SURAT

LAMPIRAN II SURAT EDARAN MENTERI AGAMA

                           NOMOR             :    234 TAHUN 1987

                           TANGGAL         :  22 Desember 1987

(Tempat),  ................................. 2015     

 Kepada

Yth. ....................................................

melalui ..............................................

di -

     ......................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                 : 

N I P                                 : 

Pangkat/ Gol                     : 

Jabatan                              : 

Satuan Organisasi             : 

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun ...........selama .......................... (.............) hari kerja, terhitung mulai tanggal.................................... sampai dengan tanggal .......................................

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di ..............................................................

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

.................................................

NIP. .........................................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN	CATATAN/ PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
	KEPUTUSAN PEJABAT YANG   BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :